– Lovens vilkår for å klassifisere apekopper som «allmennfarlig smittsom sykdom» er ikke oppfylt. Det er rettslige mangler ved flere av departementets vurderinger for å gi myndighetene større adgang til påbud og forbud, mener Fagnettverket Inngrep.

Forslag til endring av smittevernloven har vært på høring. Svært mange enkeltpersoner, organisasjoner og etater har gitt innspill til departementet. Her er hele høringssvaret fra våre leger, psykologer og jurister:

Av Guro Tuv, advokat/koordinator apekopphøringen i Fagnettverket Inngrep

1. Innledning

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) foreslår å klassifisere apekopper som en «allmennfarlig smittsom sykdom», jf. smittevernloven (smvl.) § 1-3 første ledd nr. 3.

Loven gjelder som hovedregel alle smittsomme sykdommer og inneholder ingen særregulering for enkeltsykdommer. Smittevernloven skjelner imidlertid mellom allmennfarlig smittsom sykdom og andre smittsomme sykdommer. En rekke av lovens bestemmelser gjelder bare for de allmennfarlige smittsomme sykdommene. Se f.eks. §§ 2-1 til 2-2, §§ 3-5 til 3-6 og hele kap. 5. De allmennfarlige sykdommene er tenkt å være slike som utgjør en trussel mot folkehelsen og derfor krever særlige tiltak jf. s. 122 i merknadene til bestemmelsen i del IV i Ot. prp. nr. 91 (1992-1993).

Allmennfarlig smittsom sykdom er definert slik i smvl § 1-3 nr. 3:

«…allmennfarlig smittsom sykdom: en sykdom som er særlig smittsom, eller som kan opptre hyppig, eller har høy dødelighet eller kan gi alvorlige eller varige skader, og som
a) vanligvis fører til langvarig behandling, eventuelt sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens, eller
b) kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig belastning for folkehelsen, eller
c) utgjør en særlig belastning fordi det ikke fins effektive forebyggende tiltak eller helbredende behandling for den».

Paragraf 1-3 første ledd nr. 3 inneholder fire alternative hovedkriterier og tre alternative tilleggskriterier. Det er tilstrekkelig at ett av hovedkriteriene og ett av tilleggsvilkårene er oppfylt for å anse en smittsom sykdom som allmennfarlig smittsom sykdom.

«De allmennfarlige sykdommene er tenkt å være slike som utgjør en trussel mot folkehelsen og derfor krever særlige tiltak…»

Fagnettverket mener det er mangler ved departementets vurderinger av om lovens kriterier er oppfylt, og vil gå nærmere gjennom dette under punkt 2 og 3 under.

2. Til punkt 5.2 i høringsnotatet

I sin vurdering har departementet lagt til grunn at flere av lovens hovedkriterier er oppfylt, herunder sykdom som er «særlig smittsom» og sykdom som «kan gi alvorlige eller varige skader». Når det gjelder tilleggskriteriene har departementet lagt til grunn at både alternativ a og b er oppfylt, mens vurdering av alternativ c mangler konklusjon.

Det er tvilsomt om departementets vurdering er tilfredsstillende. Med allmennfarlig menes at en sykdom er, eller kan utgjøre en trussel mot folkehelsen og at særlig krevende forholdsregler må tas i bruk for å forebygge opptreden eller motvirke overføring av sykdommen. Det skal dermed foretas en avgrensning mot mindre alvorlige smittsomme sykdommer.

Slik avgrensning innebærer at det vil være enkelte smittsomme sykdommer som ikke blir betraktet som allmennfarlige, men som likevel bør være gjenstand for særlig oppmerksomhet fra det offentliges side. Dette er bl.a. kommet til uttrykk ved at de er gjort meldingspliktige etter forskrift om Meldingssystem for smittsomme sykdommer, fastsatt med hjemmel i smittevernloven. Apekopper ble inkludert i forskriftens gruppe A 1. juni d.å.

«… kun var totalt 57 bekreftede tilfeller i Norge»

Dette innebærer at helsemyndighetene har hatt god kontroll over opplysninger om utbredelse, smittemåter og sykdomsforløp i over to måneder før forslaget om å inkludere apekopper på listen over almennfarlige smittsomme sykdommer ble sendt på høring. Det fremgår av høringsnotatet at det på dette tidspunktet kun var totalt 57 bekreftede tilfeller i Norge.

Det følger av smvl § 1-3 nr. 3 med forarbeider at for å foreta en vurdering av hvilke smittsomme sykdommer som til enhver tid skal klassifiseres som allmennfarlige, skal det bygges på kriterier som gir uttrykk for forskjellige sider ved smittsomme sykdommers alvorlighet.

Departementet viser til følgende uttalelse i forarbeidene:

«Det første hovedkriteriet om at en sykdom er særlig smittsom, vil måtte bygge på generell og internasjonalt anerkjent viten om den enkelte sykdoms smittsomhet og den utbredelse den eventuelt kan få i en befolkning som ikke er beskyttet på kunstig vis».

«Departementet fastslår at det er høy risiko for å bli smittet. … uten å tallfeste hverken risiko eller utbredelse»

I sin vurdering av smittsomhet ser det ut til at departementet ikke gjør en tilfredsstillende vurdering av hva som ligger i terskelen «særlig smittsom». Departementet fastslår at det er høy risiko for å bli smittet ved direkte fysisk kontakt, samt også ved indirekte smitte ved kontakt med infiserte tekstiler mv, uten å tallfeste hverken risiko og utbredelse. I henhold til FHI sin smittevernveileder er påvist smitte i hovedsak relatert til arrangement og sammenkomster hvor det praktiseres tilfeldig sex, spesielt med flere partnere. Når det gjelder internasjonal viten om smittsomhet, samt utbredelse i en ubeskyttet befolkning, viser vi til artikkel publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening den 17. juni 2022:

«Navnet apekopper kommer av at viruset først ble påvist hos aper i danske laboratorier i 1959, men ulike gnagere er vanligste smittekilde. Den demokratiske republikken Kongo har med 18 788 påviste smittede i perioden 2009–19 rapportert flest mistenkte tilfeller (1). Kun 85 av disse var bekreftet med diagnostisk PCR-test, slik at den reelle forekomsten i Afrika er usikker. Dødeligheten i endemiske områder rapporteres å være 1–3 % (vestafrikansk form) og 10–11 % (sentralafrikansk form) (1). Som ved andre infeksjoner har immunsvekkede personer økt risiko for alvorlig sykdomsforløp. Mangelfull tilgang til diagnostikk og støttende behandling i sykehus samt til behandling av hivinfeksjon har antagelig påvirket dødeligheten av apekopper i endemiske områder.

—

Vårens utbrudd er ikke første gang apekopper har forekommet utenfor Afrika. I 2003 ble 47 mennesker i USA smittet etter bitt eller skrap fra præriehunder som igjen var smittet av gnagere importert fra Ghana (2, 3). Ingen døde, og det ble ikke påvist smitte mellom mennesker. Utbruddet brant ut og man har ikke funnet holdepunkter for at viruset etablerte seg blant ville dyr i USA. Syv tilfeller av apekopper ble påvist i Storbritannia i perioden 2018–21 (4). Ingen utviklet alvorlige komplikasjoner, men alle pasientene ble isolert på sykehus av smittevernhensyn. Tre var sekundær- eller tertiærsmittet i Storbritannia, hvorav én helsearbeider og to innad i en familie. Alle, inkludert et barn yngre enn to år, var isolert i høyrisikosmitteenhet i 10–39 dager inntil PCR-test var negativ for virus i luftveier, blod og vesikler. Media ble kritisert for å ha skapt overdreven smittefrykt da to personer smittet i Nigeria kom til Storbritannia i 2018, men britiske helsemyndigheter ble berømmet for balanserte tiltak (5). Likevel ble et lite barn isolert i mer enn tre uker i høyrisikoenhet tre år senere, og det var ingen selvfølge at mor skulle hospitaliseres sammen med barnet (4)».

Utfra disse opplysninger om smitteveier er det vanskelig å forstå at departementet kan fastslå at sykdommen er særlig smittsom.

«…påvist smitte [er] i hovedsak relatert til arrangement og sammenkomster hvor det praktiseres tilfeldig sex, spesielt med flere partnere»

Departementet angir ikke «opptre hyppig» eller «har høy dødelighet» som kriterier, det legges følgelig til grunn at departementet mener sykdommen ikke kvalifiserer som allmennfarlig basert på disse kriteriene.
Det fjerde hovedkriteriet gjelder sykdommens alvorlighet i klinisk forstand ved risiko for «alvorlig eller varige skader».

Fra lovforarbeidene fremheves følgende:

«Når en person angripes av en bestemt smittsom sykdom, er denne i sin natur den samme hvor i verden dette skjer. En annen sak er at forløpet kan bli langt mindre alvorlig i et land med en god helsetjeneste og hos personer som har blitt kunstig beskyttet, f.eks. ved vaksinasjon. Departementet mener at det er sykdomsbildet og sykdomsforløpet – slik det kjennes fra de typiske tilfeller – som skal legges til grunn når dette kriteriet vurderes».

Departementet har i sin vurdering av dette kriteriet i stedet lagt vekt på konsekvensene av sjeldne tilfeller. Det vises til at en «viss andel av de smittede må ha sykehusbehandling» uten å spesifisere om dette er på grunn av typiske symptomer, eller på grunn av individuell sårbarhet som immunsvikt, etc. Departementet fremhever at barn, gravide og immunsvekkede, inkludert skrøpelige eldre, kan ha økt risiko for alvorlig sykdom. Dette vil imidlertid gjøre seg gjeldende ved de fleste smittsomme sykdommer, som for eksempel forkjølelse og influensa.

De typiske tilfeller av apekopper er tvert om angitt slik under punkt 5.3 i høringsnotatet:

«Apekopper er vanligvis en selvbegrensende sykdom som for de fleste ikke krever behandling.»

I lys av dette er det vanskelig å forstå hvordan departementet kan konkludere slik det gjør under punkt 5.2. Etter vårt skjønn er det tvert om klart at sykdommen ikke tilfredsstiller fjerde hovedkriterium.

3. Til punkt 5.3 i høringsnotatet

Som det fremgår under punkt 1 over, må sykdommen også tilfredsstille minst ett av lovens tilleggskriterier for å klassifiseres som en allmennfarlig smittsom sykdom:

a) Sykdommen må vanligvis føre til langvarig behandling, eventuelt sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens

I henhold til lovforarbeidene omhandler det første tilleggskriteriet «den belastning tilfeller av en bestemt sykdom betyr for helsetjenesten og samfunnet forøvrig (langvarig behandling, evt. sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens). Ved vurdering av en sykdom i forhold til dette kriteriet må det bygges på den erfaring vi har fått i vårt eget land om hvor belastende tilfeller av ulike smittsomme sykdommer har vært. Belastningen har nøye sammenheng med de krav vi stiller til forsvarlig undersøkelse, behandling, pleie og rehabilitering, særskilte beskyttelsesforanstaltninger for å hindre overføring av smitte til andre pasienter og personalet, m.v. Det må også tas i betraktning hva det koster å opprettholde permanente forebyggende tiltak mot de enkelte sykdommer, f.eks. rutinemessig vaksinasjon».

Departementet påpeker i sin vurdering av dette kriteriet at apekopper vanligvis er en selvbegrensende sykdom, som for de fleste ikke krever behandling. Det angis videre at 8 prosent av pasientene i Europa har blitt innlagt på sykehus grunnet isolering (55%) og medisinsk behandling (45%). Deretter går departementet over til å påpeke at det er viktig å stoppe utbruddet med noen begrunnelser.
Etter vårt skjønn har ikke departementet her gjort en slik vurdering som loven gir anvisning på. Departementet ser ut til å basere seg på et anslag på inntil 8 % innlagte av smittede i Norge. Dette virker i overkant høyt, særlig sett hen til bosettingsmønstret i Norge sammenlignet med Europa og dertil mulighet for å oppnå adekvat isolering hjemme, men vi legger anslaget til grunn i det følgende. Departementet angir under punkt 6 et verstefallscenario på 1000 smittede i 2022. Dette innebærer at i et verstefallscenario kan vi få 80 personer innlagt på sykehus med apekopper, hvorav 36 er innlagt for medisinsk behandling.

Når lovkravet er at sykdommen vanligvis må føre til langvarig behandling, sykehusinnleggelse mv, kan vi vanskelig forstå at dette kriteriet kan anses oppfylt.

b) Sykdommen kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig belastning for folkehelsen

Ifølge forarbeidene gjelder det andre tilleggskriteriet, bokstav b, «muligheten for at en sykdom på grunn av stor utbredelse, kan resultere i et så høyt sykefravær innen mange sektorer at viktige samfunnsfunksjoner kan bli truet. Også her må det bygges på erfaring om hvilke typer av sykdommer som kan få slike konsekvenser».

Under denne vurderingen fremhever departementet i stedet at «WHO og ECDC uttrykker at apekopper i dag først og fremst utgjør en trussel mot folkehelsen ved at sykdommen kan bli endemisk på nye kontinenter utenfor Afrika». Departementet fremholder videre at «dette vil kunne påvirke helsetjenestens beredskap, behandlingstilbud og vaksinasjonsbehov. På sikt kan det i verste fall også oppstå behov for nye typer vaksiner og større vaksinasjonsprogrammer» [våre uth].

Vi kan ikke se at departementet her har hatt et korrekt utgangspunkt for sin vurdering. Det fremgår klart av forarbeidene at det for det må foreligge et realistisk potensiale for stor utbredelse av sykdommen. I dette ligger at det må gjøres kvalifiserte vurderinger av hvor stor utbredelse sykdommen kan få. Dette er ikke vist i høringsforslaget, og man må vel legge til grunn at vurderingene heller ikke er gjort.

Sammenligninger med kontinenter hvor sykdommen allerede er endemisk innebærer ikke apekopper en utbredelse som kvalifiserer som allmennfarlig etter norsk målestokk. Aktuelt i denne forbindelse er å sammenligne med for eksempel influensasykdommer, som ofte er særlig smittsomme (hovedkriteriet), men hvor utbredelsen ofte vil være det relevante tilleggskriteriet for om de kan regnes som allmennfarlige. Sesonginfluensa har ut fra slike betraktninger til nå ikke blitt vurdert som farlige for folkehelsen og dermed heller ikke som allmennfarlig. Influensaen A (H1N1) («svineinfluensa») ble heller ikke ansett som allmennfarlig ut fra betraktninger om fare for folkehelsen.

Sammenlignet med slike influensasykdommer må utbredelse og belastning på helsevesenet ved apekopper anses minimal. Vi viser til at departementet under punkt 6 i høringsnotatet har anslått kun 1000 smittede i 2022 som et verstefallsscenario. Dette innebærer at det påregnelige antall smittede ligger vesentlig under dette anslaget.

c) Sykdommen utgjør en særlig belastning fordi det ikke fins effektive forebyggende tiltak eller helbredende behandling for den

Det fremgår av forarbeidende til bestemmelsen at en sykdom kan anses som allmennfarlig dersom «det ikke fins spesifikk forebyggende tiltak eller behandling for en sykdom, (siden dette) gjør at den fremstår som en større trussel enn om slike midler var for hånden. I slike situasjoner må helsetjenesten ty til tiltak som kan bli vanskelige og kostbare å gjennomføre hvis man skal gjøre seg håp om effekt. Opptreden av sykdommer av denne art vil bety at helsetjenesten blir satt under et ekstra press».

Departementet konkluderer ikke med at apekopper kan anses allmennfarlig etter denne bestemmelsen, men siden bestemmelsen er inkludert i høringsnotatet, vil vi knytte noen betraktninger også til om dette kriteriet kan anses oppfylt.

For det første fremgår det av høringsforslaget at apekopper «vanligvis er en selvbegrensende sykdom for de fleste som ikke krever behandling». Dermed er det kun i sjeldne tilfeller, for eksempel der individer med immunsvikt er blitt eksponert mot smitte, at sykdommen krever behandling. For slike tilfelle kan sykdommen behandles med koppervaksine eller antiviralt legemiddel. Spredning av sykdommen kan forebygges ved isolering av smittede i 2-4 uker. Dette tilsier at heller ikke dette kriteriet kan anses oppfylt.

4. Oppsummering

Fagnettverket mener at kriteriene for å klassifisere apekopper som allmennfarlig sykdom ikke er oppfylt. Selv om man kan ha forståelse for at myndighetene ønsker å hindre ytterligere spredning ved å benytte seg av plikt og forbudsbestemmelser i loven, herunder plikt for leger til å foreta smittesporing, plikt for smittede til å oppsøke lege, bruk av arbeidsforbud mv., er det også utvilsomt slik at dette i all hovedsak følges opp basert på frivillighet, i henhold til de anbefalinger som FHI har utarbeidet og som har vært i bruk fram til nå.

Videre har HOD begrunnet forslaget med et ønske om å sikre smittede personer gratis helsehjelp, herunder tilgang til gratis vaksine og konsultasjon uten egenandel. Imidlertid følger det av smvl. § 6-1 at enhver har rett på nødvendig helsehjelp på grunn av smittsom sykdom både fra kommunens omsorgs- og helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten, som departementet kan gi forskrift om skal være gratis jf. smvl. § 6-2. Dette vil også dekke tilgang på vaksiner etter smvl. § 3-8 (1) dersom departementet ønsker.

«…enhver har rett på nødvendig helsehjelp på grunn av smittsom sykdom både fra kommunens omsorgs- og helsetjeneste og spesialisthelsetjenesten, som departementet kan gi forskrift om skal være gratis»

Kriteriene for allmennfarlig smittsom sykdom skal etter forskriftene fungere som en materiell ramme for departementets kompetanse. Rettssikkerhetsmessige grunner tilsier at man skal være varsom med å lempe på vilkårene som er fastsatt for slik klassifisering, selv om det kan anføres gode grunner å gjøre dette. Smittevernloven hjemler inngående inngrep i den enkeltes integritet i hensikt om å beskytte samfunnet som helhet. Dermed må vi forvente at vurderingene som skal foretas er etterrettelige og basert på rimelige anslag om risiko og utbredelse av en smittsom sykdom.

Forslaget, hvis vedtatt, etablerer en uheldig presedens, hvor terskelen vesentlig senkes for hva som kan anses som allmennfarlig sykdom. En presedens som åpner for at andre ikke-allmennfarlige sykdommer også kan innlemmes i forskrift til smittevernloven og dermed bli møtt med uproporsjonale tiltak, slik som kontaktreduserende tiltak, tvungen isolering etc.

Dette er en uheldig utvikling og en formålsutglidning som ligger utenfor smittevernlovens intensjon.

Formålsbestemmelsen i smvl § 1-1 er ment å ha en særlig betydning som selvstendig kompetanseskranke ved bruken av fullmaktsbestemmelsene som smittevernloven gir. Enhver bestemmelse i smittevernloven skal tolkes i lys av formålsparagrafen, § 1-1, slik at man balanserer vern av den del av befolkningen som ikke er smittet, samtidig som man ivaretar rettssikkerheten til de smittede. Når farebegrepet utvannes, forsvinner kompetanseskranken. Fullmaktsbestemmelsene kan følgelig gis anvendelse på ikke-allmennfarlige smittsomme sykdommer, i strid med lovens hensikt.